Diyabetik ayak neden olur? Ayak tabanında ve parmaklarda nasıl yaralar çıkar? Bu yaraları önlemek için ne yapmak gerekir? Şeker hastalığına bağlı ayak yaraları nasıl geçer? Bu ve benzeri sorularınızın cevabını bulabileceğiniz “Diyabetik Ayak” yazımızın ilki ile incelememize başlıyoruz. Diyabetik ayak nedenleri ve tedavi yöntemlerini takiplerinde neler yapılmasını gerektiğini bilimsel kanıtlar eşliğinde sizinle paylaşıyoruz.

Diyabetes mellitus, Şeker Hastalığı Nedir?

Diabetes mellitus (DM), relatif ya da mutlak insülin eksikliği veya periferik dokularda insülin etkisine karşı gelişmiş olan ’insülin direnci’ nedeniyle ortaya çıkan, pek çok organı etkileyerek multisistemik tutuluma neden olan hiperglisemi ile karakterize kronik ve geniş spektrumlu bir metabolizma bozukluğudur. Sürekli tıbbi bakım gerektiren bu hastalığın yönetiminde, takibinde ve tedavisinde akut ve kronik komplikasyonların gelişim riskini azaltmak için sağlık çalışanlarının, hastaların ve destek ihtiyacı olan hastaların yakınlarının sürekli eğitimi ve bilgilendirilmesi şarttır. Şeker hastalığına bağlı yaralar hastaları ağrı ve enfeksiyona bağlı olarak ızdıraplı olabilmektedir. Ayak tabanında ülserleşmiş yaralar ve bazen ayak parmaklarına giden dolaşımın bozulması ile nekroza giden kömür gibi kararan ayak parmakları ile karşılaşılıyor. Bu tip durumlarda diyabetin yani şeker hastalığının kontrol altına alınarak ayağa giden damarların açıklığından emin olunarak yara yerlerinde temizleme işlemi yani debridman ve gerekirse ölmüş dokunun amputasyonu planlanabilir.

Diyabetik Ayak Nedir? Şeker Hastalığında Ayak Yarası Nasıl Oluşur?

Diyabetik ayak diyabetin makro komplikasyonlarından biri olup travma ve birçok hastalığa eşlik eden periferik arter hastalığından da kaynaklanabilecek ülser ve yumuşak doku enfeksiyonu ile ilerleyebilen durumdur. Etkenlerden biri olan diyabetik nöropati , yürüme ile artan ve hissedilememe nedenli cilt basıncına yol açarak ayak deformitesine, ülserlere ve yumuşak doku enfeksiyonlarına,müdahale edilmezse osteomyelit ve uzuv kaybına kadar ilerleyen istenmeyen durumlar oluşabilir. Bir ayak ülseri geliştiğinde, uzuv invaziv enfeksiyon için yüksek risk altındadır ve periferik arter tıkayıcı hastalık ile birleştiğinde hastanın kritik uzuv iskemisi olduğu düşünülmelidir . Diyabetik ayak bakımı için multidisipliner bir yaklaşım gereklidir ve birinci basamak hekimi tarafından yıllık (yüksek riskli hastalarda 3 aylık aralıklarla) değerlendirmeler ve ileri tanı ve tedaviler açısından ayak arteriyel perfüzyonunun değerlendirilmesi için ayak ülseri olan diyabet hastaları için bir ayak hastalıkları uzmanına ve kalp-damar cerrahına sevkini sağlamak ve maliyet gerektiren durumları azaltmayı hedefleyerek tedavi içeren tavsiyelerde bulunmalıdır. İnvaziv ayak enfeksiyonu geliştiğinde ve fasya altındaki dokular tutulduğunda, sistemik antibiyotik tedavisi, uzvun arteriyel perfüzyonunun değerlendirilmesi , laboratuvar testleri ile desteklenmesi ve gereğinde enfekte dokunun cerrahi debridmanı için yatan hasta bakımı önerilir . Tedavinin hedefleri, iyileşmiş bir ayağa ulaşmak ve hastayı ayakta tutmaktır.

DİYABETLİ HASTADA GELİŞEN SORUNLARDAN BİRİ: AYAK YARASI PROBLEMLERİ

Diyabetik ayak, diyabetin artışına paralel olarak artan, morbidite ve mortalitesi yüksek bir sorundur ve multifaktöriyel nedenlerle oluşur. DM’nin kronik hiperglisemisi, özellikle gözler, böbrekler, sinirler, kalp ve kan damarları olmak üzere çeşitli organların uzun süreli hasar, işlev bozukluğu ve yetmezliği ile ilişkilidir. Diyabetin geç komplikasyonlarından periferik nöropati ve periferik arter hastalığı (PAH) bu soruna zemin hazırlar ve ayak travmaları ise ülserin oluşmasına neden olur. Otonom ve motor defisitler de katkıda bulunur. Diyabetik ayak gelişimi ve nükslerin önlenmesi rutin ayak muayenesi ve hastanın, hasta yakınlarının eğitimi ile mümkündür. Bu durum, diyabetik ayağın tedavi ve takip ekibinin işbirliği ile sağlanabilir. Diabetes mellitus sıklığı giderek artan ve komplikasyonları nedeniyle kişilerin yaşam kalitesini bozan, birey ve toplum için ciddi maliyeti olan toplumsal sorunlardan biridir. Uzun süreli hipergliseminin neden olduğu, geri dönüşü olmayan mikrovasküler komplikasyonlardan nöropati ve makrovasküler komplikasyonların özellikle alt ekstremiteyi etkilemesi ve oluşan sorunlara enfeksiyonların da eklenmesiyle diyabetik ayak kolayca oluşabilmektedir. Diyabetik hastalardaki hospitalizasyonun ve uzun süreli yatak işgalinin en önemli nedeni diyabetik ayak lezyonlarıdır. Diyabetik ayak batı dünyasında önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.Tedavisi karmaşık ve maliyetli olabilir.1 Diyabetli bir hastada ayak ülseri geliştirme riski %19–34 olduğu tahmin edilmektedir. Diyabetik hastalarda ayak ülseri gelişiminde rol oynayan birçok faktör vardır.En önemli iki risk faktörü periferik nöropati (duyusal, motor ve otonomik) ve periferik damar hastalığıdır. Travma da ülserasyon gelişiminde önemli bir rol oynamaktadır. Batı ülkelerinde, travmanın en yaygın nedeni uygun olmayan ayakkabılardır. Motor nöropati, ayak şeklinde yapısal değişikliklere neden olur. Sonuç olarak, birçok standart ayakkabı diyabetli hastalar için uygun değildir. Duyusal nöropati, hastanın duyusal farkındalığını azaltır ve bu nedenle hasta uygun olmayan ayakkabının basınç yaralanmalarına neden olan bir şey olduğunu fark edemez. Ek olarak, ülser nüksü için insidans oranları da yüksektir. Bu oran ülser iyileşmesinden sonraki bir yıl içinde %40 ve beş yıl içinde %65 seviyelerindedir. Diyabet, en yaygın olarak ayak bileği ve ayak olmak üzere kemiklerin, eklemlerin ve yumuşak dokuların ilerleyici yıkımını içeren Charcot artropatisinde de rol oynar. Diyabetle ilişkili Charcot artropatisinin prevalansı %0,08 ile %13 arasında bildirilmiştir, ancak Charcot ayağı üzerinde yüksek kaliteli epidemiyolojik çalışmalar yoktur. Diyabetiklerde ayak amputasyonu için görece risk 40 kat daha fazladır. Diyabetik ayak bütün alt ekstremite amputasyonlarının yarısından sorumludur ve dünyada her 30 saniyede bir diyabete sekonder amputasyon yapılmaktadır. Amputasyon Latince’ de uzvun veya parmağın kesilmesi demektir.

Dünyada Farklı Ülkelerde Diyabetik Ayak Yarasına Bağlı Amputasyon Sıklığı Nedir?

A.B.D.’nde daha sıklıkla erkekler ve azınlıklarda olmak üzere, yılda 80 bin amputasyon yapıldığı saptanmıştır. Amputasyonların %50’si transfemoral veya transtibiyal düzeydedir. Amputasyon geçiren diyabetiklerin %50’den fazlasında, başlangıçtaki ampütasyonu izleyen 5 yıl içinde çoğu kez ikinci amputasyon gerekmektedir. Belki de en önemlisi, hastaların %50’si ne yazık ki 5 yıldan kısa bir sürede kaybedilir38,39 Amputasyonların %85’i ayak ülserleri nedeniyle gelişir. Ayak ülserleri yaşamları süresince tüm diyabetiklerin %15’ini etkiler. Ayrıca ülserlerin %15’ine osteomiyelit eşlik eder, %15’inde de amputasyon gerekir. Ayak ülserlerinin yıllık insidansı %3’tür . Amerika Birleşik Devletlerinde amputasyon başına maliyetin 60.000 dolar, yıllık toplam maliyetin ise 2 milyar dolar olduğu saptanmıştır. Ayak ülserlerinde ülser başına maliyetin 30.000 dolar, yıllık toplam maliyetin de 9 milyar dolar olduğu hesaplanmıştır.Diyabet eğitimi almış hekimler ve ayak hastalıkları uzmanları ve diğer uzmanları da içeren çok multidisipliner bir ekip tarafından yıllık olarak diyabetik ayak değerlendirmesi ve optimal yönetimini, enfeksiyonla ilgili morbiditeleri, hastaneye yatış ihtiyacını ve süresini ve majör uzuv amputasyonu insidansını azaltabilir. Lazzarini, Fernando ve Netten (2019) yılında -MADADORE – diye klinisyenlerin önerilen diyabetik ayak ülseri yönetim ilkelerini hatırlamalarına yardımcı olmak için bir kısaltma yayınladı. (Şekil 1) Amaç, sağlık profesyonelleri arasında diyabetik ayak ülseri farkındalığını artırmak ve diyabetik ayak ülseri olan hastaların önlenmesi ve tedavisinde yapılandırılmış rehberlik sağlamaktır.

Yazımızın devamında diyabet hastalığının takiplerinde olması gereken şeker düzenlemesi, tedavi yöntemleri, iskemik ayak, nöropatik ağrı ve hasta eğitimlerini inceleyeceğiz. Diyabete bağlı ayak yarası olan hasta bireylerin yara takibi ve amputasyon ile ilgili bilgi almaları için ortopedi uzmanı doktorlarına başvurmalarını öneririz.